Operacja pomostowania tętniczego poza pompą a chirurgią pomostową po operacji

W artykule Khan i wsp. (Wydanie stycznia), wniosek dotyczący niższej drożności przeszczepu u pacjentów poddanych operacji pomostowania poza pompą jest przedwczesny. Przed rozpoczęciem badania, każdy z dwóch uczestniczących chirurgów wykonał średnio 49 procedur z pominięciem pompy i wykonali oni w sumie 75 takich procedur (w przypadku 27 pacjentów) podczas badania. W badaniu stwierdzono odmienną redukcję ogólnej drożności przeszczepów w układzie prawej tętnicy wieńcowej oraz w przypadku przewodów z tętnicami promienistymi w porównaniu z wcześniej opublikowanymi wynikami.2 Istnieje bezpośrednia korelacja między liczbą procedur wykonywanych przez chirurga i chirurga. wynik kliniczny, 3,4 sugeruje, że częstości drożności są funkcją doświadczenia chirurgicznego. Ponadto, autorzy nie stosowali urządzeń do odsysania wierzchołkowego lub rutynowych przecieków wieńcowych, które ułatwiają techniczną precyzję w tworzeniu zespolenia, szczególnie w trudnych do przeszczepienia obszarach serca. Co więcej, nie wspominają o zastosowaniu dmuchawy, która pozwala również na precyzyjne szycie wieńcowe. W przeciwieństwie do wypowiedzi autorów, uważamy, że umiejętność, doświadczenie i wykorzystanie wszystkich dostępnych dodatków technologicznych przez chirurgów ma ogromne znaczenie w osiągnięciu odpowiedniej szybkości drożności przeszczepu w pomostowaniu tętnic wieńcowych bez pompy.
Brian J. deGuzman, MD
Mahesh H. Subramaniam, MD
Lahey Clinic Medical Center, Burlington, MA 01805
brian.j. [email protected] org
4 Referencje1. Khan NE, DeSouza A, Mister R, i in. Randomizowane porównanie wielopoziomowej operacji pomostowania tętnic wieńcowych bez pompy i pompy. N Engl J Med 2004; 350: 21-28
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ochi M, Hatori N, Kanno S, Yamada K, Saji Y, Tanaka S. Pomostowanie tętnic wieńcowych bez obejścia sercowo-płucnego: pięcioletnie doświadczenie. J Nippon Med Sch 2003; 70: 157-164
Crossref MedlineGoogle Scholar
3. Song HK, Petersen RJ, Sharoni E, Guyton RA, Puskas JD. Bezpieczna ewolucja w kierunku rutynowej pomostowania tętnic poza pompą: negocjowanie krzywej uczenia się. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 947-952
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Brown PP, Mack MJ, Simon AW, i in. Porównywanie wyników klinicznych w programach operacyjnych wieńcowych krążenia wieńcowego o dużej objętości i małej objętości. Ann Thorac Surg 2001; 72: S1009-S1015
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Gratulujemy Khanowi i wsp. za ukończenie jednego z niewielu randomizowanych badań porównujących pomiary pozabiegowe i pomostowanie tętnic wieńcowych w obrębie pompy. Uważamy jednak, że stwierdzenie, że chirurgia pozaustrojowa jest gorsza od konwencjonalnej chirurgii pomostowania na podstawie drożności przeszczepu w ciągu trzech miesięcy u zaledwie 43 pacjentów, jest przedwczesne i prawdopodobnie wprowadza w błąd. Istotą każdego randomizowanego badania chirurgicznego jest odpowiednia umiejętność chirurga w zakresie ocenianych technik. Można wyciągnąć wniosek, że doświadczenie składające się tylko z 98 procedur poza pompą, które wymagają innego zestawu umiejętności, w ciągu dwóch lat poprzedzających badanie (dla średnio 25 procedur na chirurga rocznie) może wpłynąć na wyniki w stosunku do kohorty poza pompą pod względem równoważnej wiedzy specjalistycznej Dodatkowymi czynnikami, które mogły mieć negatywny wpływ na drożność u osób po operacjach bezdechowych, były stosunkowo niskie dawki śródoperacyjnej heparyny, brak agresywnej terapii przeciwpłytkowej z klopidogrelem po operacji oraz brak użycia nowych urządzeń ssących w celu optymalizacji ekspozycji. Chociaż badanie to jest sprzeczne z przewagą osób z opublikowanej literatury, to ponownie podkreśla potrzebę dużego, randomizowanego badania z wystarczającą mocą, aby dostarczyć rozstrzygających odpowiedzi dotyczących operacji pomostowania tętnic wieńcowych poza pompą.
Todd M. Dewey, MD
Mitchell J. Magee, MD
Michael J. Mack, MD
Instytut Naukowo-Techniczny ds. Ból Płuc i Zaburzeń, Dallas, TX 75230
Khan i in. odnotować spadek o 10 punktów procentowych w zakresie drożności przeszczepu przy wyłączeniu pompy w porównaniu z zabiegiem pomostowania tętnic wieńcowych po zabiegu. Większość niedrożności przeszczepu w grupie bez pompy wystąpiła w tętnicach promieniowych, dla których szybkość drożności wynosiła tylko 76 procent. To odkrycie jest nieoczekiwane, ponieważ tętnice promieniowe mają duże średnice światła i grube mięśnie, co ułatwia budowę zespoleń. Wcześniejsza analiza 523 przeszczepów tętnic promieniowych wykonanych bez pompy wykazała 97,9 procentową częstość wczesnej drożności przeszczepu.1
Istotne determinanty drożności przeszczepu tętniaka promieniowego nie omówione w artykule obejmują nasilenie zwężenia naczynia docelowego (tj. Przepływ konkurencyjny), okołooperacyjne stosowanie czynników zwężających naczynia krwionośne oraz stosowanie blokerów kanału wapniowego.2.3 Ostatnie badania wykazały, że przeszczep okluzja jest dwukrotnie bardziej prawdopodobna, gdy tętnica promieniowa jest zespolona z naczyniem docelowym z mniejszym niż 70 procent zwężeniem.2,3 W badaniu Khan i wsp., ponieważ lokalizacja tętnicy docelowej nie była randomizowana, systematyczne różnice w docelowej wybór statku mógł mieć wpływ na drożność. Autorzy nie określają, czy zatkanie przeszczepu było spowodowane ogniskowym zwężeniem czy skurczem przeszczepu. Wnioskując, że drożność tętnicy promieniowej jest gorsza w przypadku operacji pozabiegowych niż w przypadku zabiegów chirurgicznych wykonywanych na pompach, na podstawie tego badania byłoby wysoce aroganckie.
Nimesh D. Desai, MD
Stephen E. Fremes, MD
Sunnybrook i Women s College Health Sciences Centre, Toronto, ON M4N 3M5, Kanada
nimesh. [email protected] ca
3 Referencje1. Kobayashi J, Tagusari O, Bando K, i in. Całkowita rewaskularyzacja naczyń wieńcowych poza pompą z tylko wewnętrzną tętnicą piersiową i kompozytowymi przeszczepami tętnic promieniowych. Heart Surg Forum 2002; 6: 30-37
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Desai ND, Cohen EA, Fremes SE. Jednoroczne wyniki badań dermatopatii wielocentrowej radialnej. Circulation 2003; 108: Suppl IV: IV-390 abstract.
Google Scholar
3. Possati G, Gaudino M, Prati F, i in. Długoterminowe wyniki tętnicy promieniowej stosowane do rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Circulation 2003; 108: 1350-1354
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Khan i in. donoszą, że poziomy T troponiny 6 i 12 godzin po operacji wieńcowej na pompie były wyższe niż po operacji pozabiegowej. Wczesne, przemijające podniesienie poziomu T troponiny w osoczu oznacza uwolnienie troponiny T cytosolowej i niekoniecznie odzwierciedla śmierć miocytów Znaczne i niespecyficzne podwyższenie poziomu troponiny T występuje wcześnie po operacji wieńcowej, nawet u
[hasła pokrewne: ambrisentan, klimakterium, sklerodermia ]
[hasła pokrewne: fondaparynuks, złamanie głowy kości promieniowej, allegro kombinezon ]