Małopłytkowość oporna pomimo leczenia w przypadku grzechotnika

W naszym artykule przeglądowym (1 sierpnia, 2002, wydanie), dostarczyliśmy algorytm do leczenia zjadaczy pit-żmiji z Crotalidae Polyvalent Immune Fab – Ovine (CroFab, Protherics). Musimy teraz wyrazić nasze obawy, że leczenie oparte na tym algorytmie może nie odwrócić małopłytkowości często związanej z robaczeniem grzechotnika, jak sugeruje przypadek opisany poniżej. Jądro jadu grzechotnika nie było używane jako immunogen ani w starym antivnomu końskim (Antivenin [Crotalidae] Polyvalent, Wyeth Laboratories), który jest obecnie dostępny tylko w ograniczonych ilościach, lub w nowym owcy antivenom (CroFab) .1
38-letni mężczyzna został ugryziony na lewą rękę przez drewnianego grzechotnika i przedstawiony na oddziale ratunkowym w ciągu godziny. Nie miał żadnych schorzeń ani historii choroby węży. Miał jeden znak kła z minimalną wybroczyną na lewej ręce w pobliżu drugiego stawu śródręczno-paliczkowego. Dłoń i przedramię były spuchnięte, z wyraźną tkliwością. Objawy życiowe mieściły się w granicach normy. Wstępne badania laboratoryjne obejmowały pełną morfologię krwi z licznikiem różnicowym, liczbą płytek krwi, profilem krzepnięcia (poziomem fibrynogenu, czasem protrombinowym i czasem częściowej tromboplastyny po aktywacji), pomiarem kinazy kreatynowej i podstawowym profilem metabolicznym. Liczba płytek krwi przy przyjęciu wynosiła 157 000 na milimetr sześcienny. Po powtórzeniu około pięciu godzin później liczba płytek krwi wynosiła 28,300 na milimetr sześcienny.
Na podstawie wyników klinicznych rozpoczęto leczenie CroFabem. Pomimo leczenia dużymi ilościami przeciwciał, pacjent nadal miał małopłytkowość. Trzeci dzień w szpitalu obniżył liczbę płytek krwi do 590 na milimetr sześcienny. Podczas 10-dniowej hospitalizacji otrzymał łącznie 46 fiolek CroFab. W momencie wypisu liczba płytek krwi wynosiła 26 300 na milimetr sześcienny. Nie było żadnych dowodów na spontaniczne krwawienie lub sączenie się z miejsc nakłucia żyły.2 Po wypisaniu liczba płytek krwi ulegała obniżeniu do trzech tygodni po zatruciu, gdy wzrosła do 245 000 na milimetr sześcienny.
Envenomation przez grzechotnika drewna zwykle powoduje małopłytkowość, nawet przy braku koagulopatii. 3.4 Dokładny mechanizm jest nieznany. Postuluje się, że krotalocytina, składnik białkowy jadu grzechotnika, ma zdolność indukowania agregacji płytek i uwalniania ATP z płytek krwi.5
Skuteczność CroFab w odwracaniu trombocytopenii związanej z envenomation drewna grzechotnika wymaga dalszych badań. Lekarze wezwani do leczenia niewydolności powinni zostać ostrzeżeni, że algorytm ustalony w leczeniu zjadliwości grzechotnika za pomocą CroFab może nie być wystarczający do skorygowania indukowanej przez jad małopłytkowość związaną z ropniem grzechotnika.
Barry S. Gold, MD
Robert A. Barish, MD
University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD 21201
[email protected] umaryland.edu
Michael S. Rudman, MD
J. Elmer Harp Medical Center, Middletown, MD 21769
5 Referencje1. Gold BS, Dart RC, Barish RA Ukąszenia jadowitych węży. N Engl J Med 2002; 347: 347-356
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Yip L. Racjonalne stosowanie wielowyrazowego Fab odpornego na krostę (owiec) w leczeniu ukąszenia krotaliny. Ann Emerg Med 2002; 39: 648-650
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bond RG, Burkhart KK. Małopłytkowość po zatruciu grzechotnika drewna. Ann Emerg Med 1997; 30: 40-44
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Boyer LV, Seifert SA, Cain JS. Zjawiska nawrotowe po terapii immunoglobulinami w celu złagodzenia węża. 2. Wytyczne dotyczące postępowania klinicznego z krotaliną Fab antivenom. Ann Emerg Med 2001; 37: 196-201
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Schmaier AH, Claypool W, Colman RW. Krotalocytina: rozpoznawanie i oczyszczanie białka grzechotnika z białkowym grzechotnikiem. Blood 1980; 56: 1013-1019
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Powyższy list został skierowany do firmy Protherics, producenta CroFab, która oferuje następującą odpowiedź:
Do redakcji: Dziękujemy Dr Gold i współpracownikom za podzielenie się trudnym przypadkiem małopłytkowości. Na szczęście zagadnienie koagulopatii i trombocytopenii u węgorza z krotaliną zostało poruszone w literaturze medycznej. Obecnie w Stanach Zjednoczonych stosuje się dwa antynomnomy. Jeden – Antywinyna (Crotalidae) Poliwalentna, wyprodukowana przez Wyeth – jest dostępna tylko w bardzo ograniczonych ilościach, pozostawiając głównie CroFab w celu zaspokojenia popytu. W 1997 r. Bond i Burkhart opisali serię przypadków obejmujących trombocytopenię oporną na leczenie antygenem Wyeth u ofiar zatrucia grzechotnika z drzew.1 W odniesieniu do problemu trudnej do leczenia trombocytopenii w leczeniu CroFab, opinia lekarska został streszczony w artykułach, które niezależnie osiągnęły podobne wnioski.2-4
Po pierwsze, aby spontaniczne krwawienie pojawiło się po wężu, poważne defekty zarówno w liczbie płytek, jak iw poziomach fibrynogenu muszą prawdopodobnie występować, aby znacząco zwiększyć ryzyko klinicznie znaczącego krwawienia. Nawet wtedy klinicznie ważne krwawienie jest rzadkie. Ciężkie zaburzenia płytek krwi lub sama kaskada krzepnięcia rzadko powodują krwawienie.2-4 Zatem leczenie trombocytopenii lub koagulopatii może nie być konieczne, chyba że w obu obszarach występują poważne defekty. Jeśli poważne uszkodzenia występują w obu przypadkach, leczenie zależy od lekarza prowadzącego. Stosowane strategie obejmują podawanie dodatkowego samego CroFab lub infuzję CroFab plus płytek lub składników krzepnięcia, jak wskazano klinicznie. W niektórych przypadkach nie uzyskano dodatkowej terapii, najwyraźniej bez żadnego działania niepożądanego. Wszyscy pacjenci z trombocytopenią lub nieprawidłowymi wynikami w badaniach krzepliwości krwi powinni zostać ostrzeżeni, aby uniknąć działań wysokiego ryzyka. Pojawienie się zaburzeń krzepnięcia po zatruciu wężem jest ważnym tematem i z zadowoleniem przyjmujemy dalsze badania mające na celu optymalizację leczenia w rzadkich przypadkach opornych na leczenie.
Andrew Heath, MD, Ph.D.
Protherics, London EC4M 7AA, Wielka Brytania
4 Referencje1. Bond RG, Burkhart KK Małopłytkowość po zatruciu grzechotnika drewna. Ann Emerg Med 1997; 30: 40-44
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Boyer LV, Seifert SA, Cain JS. Zjawiska nawrotowe po terapii immunoglobulinami w celu złagodzenia węża. 2. Wytyczne dotyczące postępowania klinicznego z krotaliną Fab antivenom. Ann Emerg Med 2001; 37: 196-201
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ruha AM, Curry SC, Beuhler M i in. Początkowe doświadczenie po wprowadzeniu leku do obrotu z wielozaworowym odpornym Fab w celu leczenia grzechotnika. Ann Emerg Med 2002; 39: 609-615
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Yip L. Racjonalne
[hasła pokrewne: ambrisentan, noni, cefepim ]
[hasła pokrewne: zastawka bauhina, zatorowość płucna rokowania, zatorowość płucna wytyczne ]